航空维修人为差错事故发生的组态路径

摘要

由于航空维修工作具有高复杂性、高标准、高技术要求等基本特征，人为差错事故往往是由多个因素共同作用形成的，要有效控制事故，必须从整体视角考察事故发生的可能成因组合及其相互关系。基于 Reason模型，从行为层、管理层、组织层、设计层四个层次确定航空维修人为差错事故发生的前因条件；研究结果表明，航空维修人员人为差错严重事故中，组织层因素起着关键作用。该研究为航空维修差错调查研究提供了一种新的思路和方法。